مقدمه
Introduction
بر اساس آخرین آمار منتشر شده توسط GLOBOCA کنسرهای دهانی در لیست ۱۵ سرطان شایع دهان قراردارند. سرطان دهان در دنیا رو به افزایش است و مردان بیشتر از زنان درگیر میشوند. بیشترین تعداد موارد در کشورهایی مثل هند، چین و آمریکا گزارش میشود. در ایران هم طی چند دهه اخیر روند ابتلا و مرگومیر ناشی از سرطانهای لب و حفره دهان بهتدریج بالا رفته و پیشبینیها حاکی از ادامه این روند در سالهای آینده است. براساس اعلام سازمان بهداشت جهانی (WHO) آمار ابتلای سالانه به سرطانهای دهان ۱.۳ نفر از هر ۱۰۰.۰۰۰ نفر در ایران بوده است. بیشتر بیماران بعد از ۵۰ سالگی تشخیص داده میشوند و شایعترین نواحی درگیر، زبان و لثه هستند. در سالهای اخیر، افزایش تمایل به استفاده از درمانهای خانگی و سنتی، مثل عرقیجات مختلف، بهجای مراجعه به متخصص برای درمان ضایعات دهانی را شاهدیم؛ این موضوع باعث میشود بیماران در مراحل پیشرفتهتر بیماری به متخصصین مراجعه کنند. متأسفانه تشخیص دیرهنگام سرطانهای دهان اغلب منجر به تخریب گستردۀ بافتی، جراحیهای وسیع و درد و رنج بسیار برای بیماران میشود، موفقیت درمانها را به شکل قابل توجهی کاهش میدهد و احتمال مرگومیر ناشی از بیماری یا عوارض درمانی را افزایش میدهد.
ویژگی های خدمت
Service Property
تشخیص
انجام معاینات دوره ای دقیق دهان توسط متخصص بیماریهای دهان
درمانهای غیر جراحی
رنگ آمیزی های تشخیصی، برداشت ضایعات پیش سرطانی با دستگاه لیزر
درمانهای جراحی
انجام جراحی و برداشت توده های سرطانی توسط جراح فک و صورت
بازسازی و توانیابی
بازسازی فک و صورت و باز گرداندن عملکرد بافتهای از دست رفته
انواع سرطان های دهان
Types of oral cancer
کارسینوم سلول سنگفرشی (SCC):
شایعترین نوع سرطان دهان (بیش از ۹ نفر از هر ۱۰ نفر).
کجاها بیشتر دیده میشود؟ زبان (بهویژه کنارههای زبان)، کف دهان، لثهها، مخاط گونه و کام. در ناحیه لب که مواجهه مزمن با آفتاب در آن نقش دارد.
زگیلمانند یا وِروکوس کارسینوما:
رشد آهستهتر و کمتهاجمتر از SCC معمولی، اما نیازمند برداشت کامل و پیگیری دقیق است.
تومورهای غدد بزاقی (کمشیوع):
شامل موکواپیدرموئید کارسینوما و آدنویید سیستیک کارسینوما؛ بیشتر در کام و مجاری غدد بزاقی فرعی دیده میشوند.
رفتار بالینی متغیر دارند و به ارزیابی تخصصی نیاز است.
ملانوم مخاطی و سارکوم ها (نادر):
مواردی نادر اما تهاجمی که در مخاط دهان هم ممکن است رخ دهند و خط درمان و پیگیری اختصاصی دارند.
ملانوم بیشتر به صورت تغییر رنگهای قهوهای- خاکستری- سیاه دیده می شود
سارکوم ها بیشتر در سنین پایین دیده میشوند و انواع مختلفی دارند. می توانند استخوان های فک یا بافت نرم دهان را درگیر کنند.
بدخیمیهای خونی و متاستازها
انواع سرطانهای خون مانند لنفوم و لوسمی میتوانند در دهان هم بروز کنند.
متاستاز از سایر نواحی بدن به بافت نرم و استخوان های فک ممکن است رخ دهد به طور مثال سرطانهای ریه و کلیه میتوانند به استخوان فک متاستاز بدهند.
ضایعات پیش بدخیم یا پیش سرطانی
در اغلب مواقع سرطانهای دهان مانند اسکوآموس سل کارسینوما در ابتدا ضایعات بیآزاری هستند که یا تشخیص داده نشده و یا به درستی مدیریت و درمان نشدهاند؛ این ضایعات در طول زمان دچار تغییراتی شده که درنهایت به یک توده بدخیم تبدیل میشوند. به این ضایعات مانند لکوپلاکیا، اریتروپلاکیا و لیکن پلان دهانی، ضایعات پیش سرطانی گفته میشود. شناسایی زودهنگام و درمان این ضایعات میتواند از بروز بسیاری از سرطانهای دهان جلوگیری کند. متخصصین بیماری های دهان برای معاینات دهانی و تشخیص ضایعات، بهصورت تخصصی آموزش دیدهاند و بهترین گزینه برای غربالگری و تشخیص سرطانهای دهان محسوب میشوند.
دیسپلازی
SCC یا اسکوآموس سل کارسینوما معمولا در یک روند تدریجی ایجاد شده و پیشرفت میکند. این نوع سرطان معمولا از ضایعات پیش بدخیم منشا میگیرد. در مرحله اول ممکن است تنها افزایش لایه شاخی اتفاق افتاده باشد که به صورت یک ضایعه سفید دیده میشود. به مرور تغییرات سلولی نامطلوب در این ضایعات اتفاق میافتد که به این تغییرات دیسپلازی گفته میشود. دیسپلازی بر اساس درجه تغییرات سلولی به خفیف، متوسط و شدید طبقه بندی میشود. در صورتی که درمان به موقع برای این ضایعات از طریق برداشت با جراحی یا لیزر انجام نشود این ضایعات می توانند به سرطان پیشرفته تبدیل شوند.
میزان بقا و پروگنوز (پیش آگهی) سرطان دهان
هرچه سرطان زودتر تشخیص داده شود، شانس درمان قطعی بالاتر است. در مراحل اولیه، بسیاری از بیماران پس از درمان به زندگی عادی برمیگردند. شانس بقا و بهبود در صورتی که سرطان در مراحل ابتدایی و محدود به ناحیه ای موضعی باشد بالاتر از مراحل پیشرفته است که توده های بزرگ شده باشند و به بافتهای اطراف مثل عروق و اعصاب گسترش یافته باشند. برای نمونه، سرطان لب در مرحله موضعی شانس بقای بسیار بالایی دارد، در حالیکه وقتی به غدد لنفاوی یا اندامهای دور دست گسترش یابد، بقا کاهش مییابد.
بهطور کلی، هر چه تومور یا ضایعه سرطانی به نواحی جلوی دهان نزدیکتر باشد شانس بهبود بالاتر از زمانی است که تومور در نواحی عقب تر قرار داشته باشد؛ به طور مثال بقا در سرطانهای جلو زبان معمولاً از سرطان کف دهان بهتر است؛ سرطانهای اوروفارنکس (پشت دهان و لوزهها) هم در صورت ارتباط با HPV معمولاً پاسخ درمانی و پیشآگهی بهتری دارند.
ادامه سیگار در طول درمان با جراحی/رادیوتراپی/شیمیدرمانی، شانس بهبود را کاهش میدهد و عوارض را بیشتر میکند.
معاینات منظم (در سالهای اول با فواصل کوتاهتر) برای تشخیص زودهنگام عود یا ضایعات جدید ضروری است. هر تغییر جدیدی که بیش از ۲ هفته پایدار بماند باید بررسی شود.
چه کسانی بیشتر به سرطان دهان مبتلا میشوند: علل ابتلا و عوامل خطر برای سرطانهای دهان
سرطان دهان نتیجه تعامل چندین عامل محیطی، رفتاری و ژنتیکی است که احتمال رشد غیرطبیعی سلولهای پوششی دهان را افزایش میدهد. شناخت این عوامل به شما کمک میکند تا گروههای در معرض خطر را بشناسید و با تغییر سبک زندگی یا معاینات دوره ای، خطر ابتلا را کاهش دهید.
عوامل رفتاری
· استعمال هر نوع دخانیات (سیگار، قلیان، تنباکوی جویدنی)
· مصرف بیش ازحد الکل، خصوصاً همراه با دخانیات
· استفاده از تنباکوی غیر تدخینی یا ناس
· رژیم غذایی نامناسب با کمبود میوه و سبزیجات تازه بهویژه ویتامینهای A , C
عوامل ویروسی و عفونی
· عفونت مزمن با ویروس پاپیلومای انسانی (HPV)، بهویژه نوع 16
· سابقۀ عفونت قارچی یا باکتریایی درمان نشده در مخاط دهان
عوامل محیطی و شغلی
· قرارگیری طولانیمدت در معرض نور خورشید (سرطان لب)
· تماس با مواد شیمیایی سرطانزا در محیط کار (آزبست، مایعات نفتی)
· آلودگی هوا و دودهای صنعتی
عوامل بیولوژیک و ژنتیکی
· جهش یا تغییرات در ژنهای کنترلکننده چرخه سلولی مانند TP53 و CDKN2A
· سابقۀ خانوادگی ابتلا به انواع سرطان
· نقص ایمنی (بیماران پیوندی یا مصرفکنندگان طولانیمدت داروهای سرکوب ایمنی)
چه کسانی در معرض خطر بیشتری هستند؟
· افراد بالای ۴۵ سال، بهویژه مردان
· مصرفکنندگان طولانیمدت دخانیات و الکل
· افرادی که سابقۀ ضایعات پیشسرطانی دهان (لکوپلاکیا، اریتروپلاکیا، لیکن پلان) دارند
· کسانی که در محیطهای پرخطر شغلی یا مناطق پرآفتاب زندگی میکنند
· افرادی که واکسینهنشده مقابل HPV هستند یا سابقۀ عفونت HPV دارند
· بیماران با نقص ایمنی یا سابقۀ سایر سرطانها
درمان سرطان دهان
Oral cancer treatment
درمان سرطان دهان معمولاً بهصورت یک رویکرد چندرشتهای و بر اساس مرحله بیماری، موقعیت و اندازه تومور، وضعیت عمومی بیمار و ویژگیهای زیستی تومور (مانند ارتباط با HPV) برنامهریزی میشود. هدف این است که حداکثر برداشت تومور با حداقل آسیب به عملکرد و زیبایی دهان و صورت انجام شود.
درمان سرطان دهان
Oral cancer treatment
جراحی
· برداشت تومور با حاشیه سالم پرکاربردترین روش در مراحل اولیه است. جراح فک و صورت بافت سرطانی را همراه با بخش کوچکی از بافت سالم اطراف آن برمیدارد تا احتمال عود به حداقل برسد. هرچه اندازه ضایعه کوچکتر باشد میزان کمتری از بافت برداشته میشود و زیبایی و عملکرد ساختارهای دهانی و صورتی کمتر به خطر میافتد.
· در صورت درگیری غدد لنفاوی گردنی، برداشتن لنف نودهای سرطانی از طریق جراحی انجام میشود. برخی اوقات جهت پیشگیری از گسترش سرطان به نواحی دیگر بدن، جراح تصمیم میگیرد
قبل از انتشار سرطان به گرههای لنفاوی، آنها را خارج کند؛ چرا که سرطانهای دهان معمولا از طریق اتنشار به لنف نودها در بدن پخش میشوند. به این عمل neck dissection یا دایسکشن گردنی گفته میشود.
· جراحیهای ترکیبی: برای تومورهای بزرگ یا چند کانونی ممکن است همزمان با برداشت تومور دهانی، برای بازسازی بافت های از دست رفته جراح مجبور به برداشت بافت از سایر نقاط مانند استخوانهای لگن و دندهها یا پیوند پوستی شود.
· جراحیهای بازسازی: در صورت برداشته شدن بخش بزرگی از بافت های دهانی و استخوانی ممکن است بازسازی بافت های از دست رفته بعد از یک وقفه چند ماهه انجام شود. جراحی های زیبایی با استفاده از پروتز و پیوند استخوانی، تزریق بافت چربی و …. انجام میشود.
پرتودرمانی (رادیوتراپی)
· پرتودرمانی با شدت تعدیل شده: IMRT پس از جراحی در صورتی که همه تومر برداشته نشده باشد یا سلول های سرطانی درحاشیه توده سرطانی برداشته شده دیده شوند یا در مراحل پیشرفته برای از بین بردن سلولهای سرطانی باقیمانده استفاده میشود.
· برخی اوقات که توده سرطانی سایز بزرگی دارد رادیوتراپی برای کوچک کردن سایز تومور قبل از جراحی انجام میشود.
· براکیتراپی: کاشت منابع پرتوزا در ناحیه تومور (معمولاً در سرطان لب یا حفره دهان) برای رساندن دقیق دُز بالای اشعه به ضایعه ممکن است طبق نظر انکولوژیست انجام شود.
شیمیدرمانی
· سیسپلاتین و 5-FU اغلب پایه ترکیبهای شیمیدرمانی هستند.
· کاربرد داروهای نئوادجوانت (قبل از جراحی برای کوچکسازی تومور) و ادجوانت (پس از جراحی برای کاهش خطر عود) ممکن است طبق نظر انکولوژیست لازم باشد.
· ترکیب با رادیوتراپی (رادیوشیمیدرمانی همزمان) میتواند اثربخشی پرتودرمانی را افزایش دهد.
درمان هدفمند و ایمنوتراپی
· برای تقویت پاسخ ایمنی بدن علیه سلولهای سرطانی، بهویژه در سرطانهای عودکننده یا متاستاتیک ممکن است تجویز داروهای خاص لازم باشد.
مراقبتهای حمایتی و پیگیری
· معاینات بالینی دورهای (در سال اول هر 1–3 ماه، سال دوم هر 2–4 ماه، سالهای بعد فاصلهها افزایش مییابد)، تصویربرداری هدفمند، رنگ آمیزیهای تشخیصی برای شناسایی زودهنگام تغییرات سلولی مخاط دهان و … باید توسط متخصص بیماریهای دهان انجام شود.
علائم هشداردهنده سرطان دهان
Warning signs of oral cancer
شناسایی بهموقع علامتهای سرطان دهان میتوانند نقش تعیینکننده ای در موفقیت درمان ایفا کنند. اگر هر یک از موارد زیر را بیش از دو هفته در دهان یا اطراف آن مشاهده کردید، توصیه میشود هرچه سریعتر برای معاینه تخصصی اقدام کنید:
· زخمهای دهانی یا روی لب که بهبود نمییابند
· لکههای سفید یا قرمز و یا قهوهای و سیاه در گونهها، کنارهای زبان، پشت لبها، کف دهان، روی لثه ها و سقف دهان
· وجود توده، برآمدگی یا ضخیمشدگی در لب، زبان، لثه یا مخاط گونه
· درد، سوزش یا احساس خارش مداوم در دهان
· مشکل یا درد هنگام جویدن، بلع یا صحبت کردن
· تغییر در حس لب یا زبان (بیحسی یا گزگز)
· لقشدن ناگهانی دندانها یا در صورت داشتن دست دندان (دنچر) بد نشستن یا لق شدن آن
· خونریزی بدون دلیل مشخص در دهان
· تورم یا وجود توده در گردن و زیر فک و یا سایر نقاط بدن
· تغییر صدا یا احساس گیرکردن غذا در گلو
· بوی بد مداوم دهان
هر ضایعهای که پس از ۱۴ روز هنوز التیام نیافته باشد، حتی بدون درد، میتوانند نشانهای از تغییرات سلولی پیشسرطانی یا بدخیم باشد.
تشخیص زودهنگام این علائم به کمک معاینه تخصصی توسط متخصص بیماریهای دهان و نمونهبرداری (بیوپسی) امکانپذیر است. اگر هر یک از علائم بالا را مشاهده کردید، وقت خود را از دست ندهید و برای بررسی به متخصص بیماریهای دهان مراجعه کنید.
فرایند درمان
Treatment process
بسیاری از افراد آگاه برای انجام معاینات و غربالگری سالانۀ سرطان دهان یا با مشاهدۀ یک ضایعۀ دهانی برای ارزیابی دقیقتر به ما مراجعه میکنند. در مرکز ما ابتدا معاینات کامل و جامع خارجدهانی و داخلدهانی توسط متخصص بیماریهای دهان انجام میشوند. درصورت مشاهدۀ ضایعات مشکوک، اعم از زخمها، ضایعات سفید و قرمز یا برجسته و تودهمانند، از ضایعه نمونهای تهیه شده و برای بررسی میکروسکوپی به مرکز پاتولوژی فرستاده میشود. گاهی اوقات قبل از انجام نمونهبرداری لازم است ناحیه مد نظر با مواد رنگی مخصوصی رنگآمیزی شود تا نواحی مشکوکتر برای نمونهبرداری انتخاب شوند.
بعد از اینکه نتیجۀ پاتولوژی مشخص شد و تشخیص نهایی ضایعه گذاشته شد، بر اساس نوع ضایعه، وجود یا عدم وجود تغییرات سلولی، گسترش سرطان و… دربارۀ مراحل بعدی تصمیمگیری میشود. در این مرحله، گاهی اوقات انجام رادیوگرافیهای تخصصی سر و گردن، مثل سیتیاسکن، امآرآی یا سونوگرافی، ضرورت پیدا میکند. بر اساس نوع ضایعه، گاهی انجام آزمایشات تکمیلی خون نیز درخواست میشود. درصورت تشخیص ضایعات پیشسرطانی، بیمار تحتنظر متخصص بیماریهای دهان قرار گرفته و بهصورت دورهای معاینه میشود تا درصورت مشاهدۀ کوچکترین تغییرات، اقدامات لازم انجام شوند. در برخی موارد، تصمیم به حذف ضایعات با لیزر، فتودینامیک تراپی یا درمانهای دارویی گرفته میشود. اما باید توجه کرد که حتی با حذف تمام ضایعات، معاینات دورهای منظم حتماً باید انجام شوند؛ چراکه احتمال بروز ضایعات مشابه یا سرطان دهان در همان نقطه یا سایر نقاط دهان در این بیماران وجود دارد. درصورت تشخیص سرطان، ضایعۀ دهانی همراه با یک حاشیۀ سالم توسط جراح فک و صورت و معمولاً در بیمارستان برداشته میشود. درخصوص برخی ضایعات بزرگتر که انجام جراحی میتواند باعث از دست رفتن بخش قابل توجهی از بافت دهانی یا عملکرد بیمار شود، پس از مشاوره با انکولوژیست قبل از درمان جراحی، رادیوتراپی یا شیمیدرمانی انجام میشود تا سایز توده کوچکتر شده و برداشت جراحی آن با برداشت بافت کمتری همراه باشد.
بعد از برداشت تودۀ سرطانی نیز ممکن است برای اطمینان از حذف تمامی سلولهای سرطانی و پیشگیری از عود مجدد ضایعه، با نظر انکولوژیست نیاز به انجام رادیوتراپی یا شیمیدرمانی باشد. در برخی مواقع،
برداشت ضایعات سرطانی باعث از دست رفتن بخش قابل توجهی از بافتهای نرم یا استخوانی دهان و صورت میشود. این مسئله در عین حال که میتواند باعث ایجاد بدشکلی در صورت و ظاهر بیمار شود، میتواند باعث ایجاد اختلال در عملکرد بیمار، مثل حرف زدن یا جویدن، نیز شود؛ به همین خاطر برخی بیماران نیاز به جراحیهای بازسازی و ترمیمی، مثل پروتزهای دهانی و صورتی و پیوند استخوان، پیدا میکنند که توسط جراح فک و صورت انجام میشوند. همچنین، این بیماران ممکن است نیاز به ساخت و استفاده از پروتزهای دهانی پیدا کنند؛ این پروتزها توسط متخصص پروتزهای دهانی یا متخصص بیماریهای دهان ساخته میشوند. در ماهها و سالهای بعد از جراحی نیز لازم است بیماران بهصورت دورهای به متخصص بیماریهای دهان مراجعه کنند و تحت معاینۀ کامل دهانی قرار گیرند؛ چراکه در افرادی که سابقۀ ابتلا به کنسرهای دهانی دارند، احتمال ابتلای دوباره به کنسرهای دهانی بیشتر است و باید به کوچکترین تغییرات بافتی نیز توجه شود.
